平成　　　年　　　月　　　日

 

 

脱毛施術同意書

 

 

 

 

プライベートモデル＆ホールディングス株式会社 殿

 

 

プライベートモデル＆ホールディングス株式会社が運営している、エステティックサ

ロンＮａｔｕｒｅ＆Ｍｅｄｉｃａ、およびＰＲＩＤＥＳの脱毛施術申し込みについて、下記の契約申込者（甲）は未成年者であるため、甲の親権者である私は、甲による貴社サロンサービスの契約、および利用に同意します。

 

契約申込者（契約申込者が自筆でご記入ください）

 

 

氏    名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印

 

 

住    所　　　　　　     　　                          　　　　　　

　　　　　　　　　　　　

 

連絡先電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　

 

 

生年月日　　大正・昭和・平成　　　　年　　　月　　　日

 

同意者（親権者様又は後見人様が自筆でご記入ください）

契約申込者に未納料金が発生した場合は、私が未納料金を支払うことに同意します。

 

 

氏   名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印

 

 

住   所　　　　                                　　　　　　　　

 

　　　　　　　　　　　　　　　

連絡先電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　

＜ご注意：同意書のご記入前にご確認ください。＞
弊社より、同意者の方へ電話確認をさせていただく場合がございます。

そのため、「連絡先」欄にはご連絡のとれる電話番号をご記入ください。

また、ご契約者には、事前説明、概要書面説明、禁忌事項説明を行った上、再度、同意書の記入をお願いしており

ます。

禁忌事項につきまして、ご確認の必要が生じた場合も、弊社よりご連絡させていただく場合がございます。

記載内容が事実と相違することが判明した場合は、利用停止または契約の解約をさせていただく場合があります事

をあらかじめご了承ください。

ご不明な点、ご質問は遠慮なくサロンまでご連絡ください。